eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ

1. Poradnia:
---Poradnia rehabilitacyjnaPoradnia alergologicznaPoradnia dermatologicznaPoradnia chirurgicznaPoradnia chorób zakaźnychPoradnia gastroenterologicznaPoradnia kardiologicznaPoradnia pulmonologicznaPoradnia neurologicznaPoradnia okulistycznaPoradnia chirurgii urazowo-ortopedycznejPoradnia otolaryngologicznaPoradnia ginekologiczno-położniczaPoradnia urologicznaPoradnia endokrynologicznaPoradnia zdrowia psychicznegoPracownia kolonoskopiiPracownia gastroskopii    Należy obowiązkowo wybrać poradnię.

2. Rodzaj wizyty:
---pierwszorazowakolejna    Należy obowiązkowo wybrać rodzaj wizyty.

3. Data wystawienia skierowania:
   Wypełnienie pól 3, 4, 5, 6 i 7 jest obowiązkowe dla wizyty pierwszorazowej. Jedynie w przypadku wizyty kolejnej w dowolnej poradni nie ma konieczności uzupełniania tych pól.

4. Nazwa gabinetu wystawiającego skierowanie:

5. Numer REGON gabinetu wystawiającego skierowanie:

6. Imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza kierującego:

7. Imię i nazwisko:
   Pola 7 - 13 są obowiązkowe do wypełnienia. Dane w nich zawarte są konieczne do identyfikacji oraz do kontaktu w celu potwierdzenia terminu wizyty.

8. PESEL:

9. Miejsce urodzenia:

10. Adres zamieszkania - Ulica, nr domu, nr mieszkania:

11. Adres zamieszkania - kod pocztowy, miejscowość:

12. Adres e-mail

13. Numer telefonu

14. Załącz skierowanie w formie pliku JPG lub PDF (max. 10MB).

15. Uwagi:

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu i zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu w celach marketingowych realizowanych przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu

Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail od 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody