eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ

eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ

    1. Poradnia:
       Należy obowiązkowo wybrać poradnię.

    2. Rodzaj wizyty:
       Należy obowiązkowo wybrać rodzaj wizyty.

    3. Data wystawienia skierowania:
       Wypełnienie pól 3, 4, 5, 6 i 7 jest obowiązkowe dla wizyty pierwszorazowej. Jedynie w przypadku wizyty kolejnej w dowolnej poradni nie ma konieczności uzupełniania tych pól.

    4. Nazwa gabinetu wystawiającego skierowanie:

    5. Numer REGON gabinetu wystawiającego skierowanie:

    6. Imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza kierującego:

    7. Imię i nazwisko:
       Pola 7 - 13 są obowiązkowe do wypełnienia. Dane w nich zawarte są konieczne do identyfikacji oraz do kontaktu w celu potwierdzenia terminu wizyty.

    8. PESEL:

    9. Miejsce urodzenia:

    10. Adres zamieszkania - Ulica, nr domu, nr mieszkania:

    11. Adres zamieszkania - kod pocztowy, miejscowość:

    12. Adres e-mail

    13. Numer telefonu

    14. Załącz skierowanie w formie pliku JPG lub PDF (max. 10MB).

    15. Uwagi:

    Informacje o przetwarzaniu danych osobowych

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu w celach marketingowych realizowanych przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail od 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

    Zmiana rozmiaru czcionki
    Zmiana kontrastu