eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ 1. Poradnia: ---Poradnia rehabilitacyjnaPoradnia alergologicznaPoradnia dermatologicznaPoradnia chirurgicznaPoradnia chorób zakaźnychPoradnia gastroenterologicznaPoradnia kardiologicznaPoradnia pulmonologicznaPoradnia neurologicznaPoradnia okulistycznaPoradnia chirurgii urazowo-ortopedycznejPoradnia otolaryngologicznaPoradnia ginekologiczno-położniczaPoradnia urologicznaPoradnia endokrynologicznaPoradnia zdrowia psychicznegoLekarz rodzinny POZ Należy obowiązkowo wybrać poradnię. 2. Rodzaj wizyty: ---pierwszorazowakolejna Należy obowiązkowo wybrać rodzaj wizyty. 3. Data wystawienia skierowania: Wypełnienie pól 3, 4, 5, 6 i 7 jest obowiązkowe dla wizyty pierwszorazowej. Jedynie w przypadku wizyty kolejnej w dowolnej poradni nie ma konieczności uzupełniania tych pól. 4. Nazwa gabinetu wystawiającego skierowanie: 5. Numer REGON gabinetu wystawiającego skierowanie: 6. Imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza kierującego: 7. Imię i nazwisko: Pola 7 - 13 są obowiązkowe do wypełnienia. Dane w nich zawarte są konieczne do identyfikacji oraz do kontaktu w celu potwierdzenia terminu wizyty. 8. PESEL: 9. Miejsce urodzenia: 10. Adres zamieszkania - Ulica, nr domu, nr mieszkania: 11. Adres zamieszkania - kod pocztowy, miejscowość: 12. Adres e-mail 13. Numer telefonu 14. Załącz skierowanie w formie pliku JPG lub PDF (max. 10MB). 15. Uwagi: Informacje o przetwarzaniu danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu i zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu w celach marketingowych realizowanych przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail od 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody Skip back to main navigation